В помощь врачу общей практики.

Внелегочный туберкулез обычно является следствием гематогенного распространения возбудителя. Иногда инфекция передается непосредственно от смежного органа. Симптоматика меняется в зависимости от места локализации процесса, но обычно включает лихорадку, недомогание и потерю веса.

Туберкулёзный спондилит (Болезнь Потта) это воспалительное заболевание позвоночника, характерным признаком которого является первичное разрушение тел позвонков с последующей деформацией позвоночника. Туберкулёзный спондилит занимает первое место среди всех локализаций костно-суставного туберкулёза, составляя 50–60% от общего числа больных. Мужчины болеют туберкулёзом позвоночника чаще, чем женщины, в среднем в соотношении 55:45. По локализации поражения на первом месте стоит грудной (60%), на втором — поясничный (30%) отдел позвоночника. Частота поражения шейного и крестцового отделов составляет по 5%.

Клиническая симптоматика весьма скудная и часто неясная: усталость, неловкость, скованность, преходящая локальная болезненность в поражённом отделе позвоночника, ощущаемая главным образом после длительной ходьбы, при поднятии тяжести, прыжках, беге. Скрытый период длится от 3 мес до 3 и более лет. В этот период в 50–80% случаев диагноз туберкулёзного спондилита даже не предполагают. Больных лечат в основном с диагнозом остеохондроза позвоночника или радикулита. На этой стадии заболевания лучевое обследование проводят редко, однако рентгенотомография, особенно КТ и МРТ, позволяет обнаружить даже небольшой первичный туберкулёзный остит в телах позвонков.

Прогрессирующий спондилоартрит констатируют при переходе туберкулёзной гранулёмы на соседний позвонок и окружающие мягкие ткани с поражением одного позвоночно-двигательного сегмента без выраженных функциональных нарушений. Появляются признаки туберкулёзной интоксикации: снижение аппетита, нарушение сна, непостоянный субфебрилитет. Возникают локальные боли тупого, сверлящего характера, уменьшающиеся в покое, или диффузные боли по ходу позвоночника, ограничение движений в нём, нарушение осанки, напряжение мышц спины, ригидность мышц, отходящих в обе стороны от поражённого участка позвоночного столба к углу лопаток, появляется пуговчатое выстояние остистого отростка верхнего поражённого позвонка и западение нижнего. Возникают локальные абсцессы. Нагрузка на позвоночник по оси, пальпация выступающих остистых отростков и паравертебральных точек на уровне поражения болезненны. Распространение процесса происходит путём дальнейшего контактного разрушения тел позвонков и по межмышечным и межфасциальным пространствам с образованием пре- и паравертебральных абсцессов. При отсутствии адекватного лечения процесс приобретает хронический деструктивный характер. Процесс характеризуется обширной зоной деструкции двух и более позвоночно-двигательных сегментах с нарушением опорной функции и тяжёлыми осложнениями. Нарастание деструкции ведёт к уменьшению высоты тел поражённых позвонков, резкой деформации позвоночника, компрессии спинного мозга. Наиболее грубые спинномозговые расстройства наблюдают при компрессии спинного мозга секвестрами и сместившимися задними отделами тел поражённых позвонков. Могут развиваться спинномозговые расстройства с нарушением функции тазовых органов, с восходящей инфекцией мочевыводящих путей. В этих случаях возможно присоединение пиелонефрита и сепсиса. Фаза обострения и прогрессирования может протекать длительно, но затем острота постепенно спадает и наступает фаза затихающего процесса (ремиссии). Для неё характерно улучшение общего состояния и значительное снижение местных симптомов воспаления с нормализацией лабораторных показателей. Определяемое клинически и рентгенологически затихание не является излечением. Инкапсулированные казеознонекротические костные очаги в последующем служат источником новых вспышек и обострений заболевания с прогрессированием деструкции.

Туберкулёзный спондилит, впервые развившийся у лиц зрелого возраста, может быть представлен изолированным поражением одного или нескольких тел позвонков. Такие поражения у взрослых диагностируют редко: в связи со слабым болевым синдромом лучевое обследование на этом этапе у взрослых, как правило, не выполняют. Чаще изолированные очаги (оститы) выявляют как сопутствующие при развитии процесса на другом уровне. Поражения туберкулёзом элементов задней позвоночной колонны достаточно редки. Чаще прочих встречают разрушения остистых отростков. Реже встречают изолированные поражения дуг или дугоотростчатых суставов, возможности КТ в этих случаях незаменимы. Туберкулёзный остит тела позвонка на рентгенограмме имеет округлую или овальную форму, отграничен узким склеротическим ободком, может занимать почти всё тело позвонка, содержать плотные включения. Возможна компрессия тела позвонка на основе обширного дефекта его костной ткани вследствие очаговой деструкции. Иногда процесс распространяется на дуги позвонка. В большинстве случаев оститы осложняются паравертебральными абсцессами, выраженными в различной степени. Значительно чаще туберкулёзные оститы позвонков выявляют при разрушении горизонтальной замыкающей пластинки и вовлечении в зону воспаления межпозвоночного диска с его дистрофией или частичным разрушением.

Прогрессирующий туберкулёзный спондилоартрит характеризуется разрушением межпозвоночного диска. Переход осуществляется путём распространения туберкулёзной гранулёмы от первично поражённого позвонка к соседнему через межпозвоночный диск в зоне студенистого ядра с последующим расплавлением всего диска. Деструкция позвонков имеет глубокий, нередко субтотальный характер, что обусловлено первично-очаговым характером поражения и является важным дифференциально-диагностическим признаком. Паравертебральные абсцессы наблюдают постоянно, они могут переходить в соседние анатомические области. Эпидуральные абсцессы встречают в 75% случаев поражения одного сегмента позвоночника.

Туберкулёзный спондилит в 3–14% случаев осложняется свищевым процессом, при этом наружное свищевое отверстие может быть на значительном удалении от очага деструкции. Фистулография выявляет протяжённость свищевых ходов, связь с очагами деструкции, наличие гнойных затёков и внутренних свищей, открывающихся в бронхи, кишечник и другие органы. В ряде случаев фистулография не позволяет достоверно выяснить нахождение свищевого хода относительно костных структур, особенно при одновременном поражении передней и задней колонны позвоночника. В этих случаях производят стереофистулографию.

При прогрессирующем туберкулёзном спондилите характерными изменениями являются глубокие очаги деструкции в смежных поверхностях тел позвонков, в деструктивной полости — гной, грануляции, секвестры, остатки разрушенного диска. Оставшаяся губчатая кость порозна. Абсцесс окружает боковые, передний и задний отделы тел позвонков. При поражении трёх и более позвонков изменения более выражены. Однако в последнее время благодаря новым способам выявления патологии в позвоночнике, раннему применению современных антибиотиков, преобладанию продуктивной тканевой реакции воспаления, макроскопическая картина туберкулёзного спондилита стала схожей с таковой при гематогенном остеомиелите позвоночника. В смежных позвонках обнаруживают небольшую деструктивную полость, окруженную умеренно склерозированной костью, содержащую грануляции или рубцовую ткань. Грануляции чаще всего проникают в просвет позвоночного канала по ходу межпозвонкового диска. Секвестры выявляют реже.

Лабораторная диагностика. Необходимо исключать спондилит у пациента с вновь появившейся или усилившейся болью в области шеи или спины, сопровождающейся повышением СОЭ или уровня СРБ, фибриногена.

При отсутствии абсолютных доказательств туберкулёзной природы спондилита диагноз устанавливают по совокупности клинико-лучевых, лабораторных данных, туберкулинодиагностики, макроскопической интраоперационной картины и эффективности противотуберкулёзной терапии. Дифференциальную диагностику туберкулёзного спондилита проводят с воспалительными, опухолевыми, системными, дегенеративно-дистрофическими заболеваниями и травматическими повреждениями позвоночника.

Диагностикой и лечением данной патологии занимаются сотрудники учреждения здравоохранения «Минский клинический центр фтизиопульмонологии».

Врач травматолог-ортопед

учреждения здравоохранения

«Минский клинический центр

фтизиопульмонологии»                                                               Александр Николаевич Крук