Туберкулез (ТБ) — инфекционное заболевание, которое вызывается микобактерией туберкулеза, характеризуется развитием специфических гранулем в различных органах и полиморфной клинической картиной. Наиболее часто поражаются легкие, лимфатическая система, кости, суставы, мочеполовые органы и нервная система. При отсутствии лечения болезнь прогрессирует и может заканчиваться летальным исходом.

По данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), около трети населения планеты — два миллиарда человек — инфицированы Mycobacterium tuberculosis (МБТ) и подвержены риску заболевания.

Диагностику и лечение пациентов, больных ТБ, проводят врачи-фтизиатры. Вместе с тем медработники первичного звена участвуют в своевременном выявлении и направлении на лечение больных ТБ и могут в значительной степени способствовать снижению бремени ТБ. Несвоевременное выявление заразных пациентов, больных ТБ, представляет опасность как для окружающих, так и для медицинских работников, к которым они обращаются. Помимо этого медицинские работники ПМП во взаимодействии с фтизиатрами организуют амбулаторный этап лечения для пациентов с ТБ после выписки из стационара. Полноценное завершение курса лечения пациентов на амбулаторном этапе очень важно для профилактики развития лекарственно-устойчивого туберкулеза.

Основными методами выявления туберкулеза у взрослого населения являются: лучевая диагностика (рентгенофлюорографическое обследовании); микробиологическая диагностика (бактериоскопия и культуральное исследование мокроты или иного биологического материала. Все эти методы, каждый в отдельности или комбинации, применяются у разных групп населения.

1. Рентгенофлюорографическое обследование населении

Рентгенофлюорографическое исследование остается на сегодняшний день одним из основных методов активного и раннего выявления туберкулеза, опухолей и других болезней органов грудной полости среди взрослого населения

Выделяют сплошные и дифференцированные профилактические рентгенофлюорографические обследования (РФО).

Сплошные профилактические РФО всего населения в возрасте 17 лет и старше, в настоящее время могут осуществляться в отдельных регионах или населенных пунктах по эпидемическим показаниям.

Дифференцированные (выборочные) профилактические РФО ежегодно проводятся среди «обязательных» и «угрожаемых» по заболеванию туберкулезом органов дыхания (ТОД) контингентов.

«Обязательные» контингенты — это группы населения, которые имеют очень высокий риск заражения окружающих при заболевании туберкулезом.

Медицинским осмотрам на туберкулез с проведением ежегодного рентгенофлюорографического обследования подлежат следующие «обязательные» контингенты:

1. Работники родильных    домов    (отделений),    детских    лечебно-профилактических,     спортивно-оздоровительных     и     санаторно-курортных учреждений.
2. Работники лечебно-профилактических,      санаторно-курортных, оздоровительных учреждений для взрослых, а также домов для инвалидов и престарелых, в том числе работники негосударственных предприятий и фирм, занимающихся медицинской деятельностью.
3. Работники учебных,   учебно-воспитательных,   оздоровительных   и спортивных учреждений для детей и подростков.
4. Работники предприятий   пищевых  отраслей   промышленности,  по изготовлению продуктов питания, тары и   их реализации (магазины, ларьки, предприятия общественного питания различной формы собственности).
5. Учащиеся школ, техникумов, училищ, студенты ВУЗов, достигшие 17-летнего возраста при вселении и в период проживания в общежитии, а также перед началом прохождения производственной практики на предприятиях, учреждениях и   организациях,   работники   которых   подлежат   ежегодным профилактическим обследованиям.
6. Работники предприятий по коммунально-бытовому обслуживанию населения   (бань, бассейнов, парикмахерских, комбинатов бытового обслуживания), имеющие контакт с населением.
7. Работники фармацевтических заводов, аптек, аптечных складов, в том числе работники негосударственных предприятий и фирм, занимающихся фармацевтической деятельностью.
8. Работники молочно-товарных ферм и животноводческих комплексов, контактирующие с крупным рогатым скотом;
9. Работники детских ателье, библиотек, предприятий, изготавливающих предметы детского обихода, продавцы детских игрушек.
10. Работники водопроводных сооружений  и  лица,  обслуживающие водопроводные сети.
11. Обслуживающий персонал гостиниц и общежитий.
12. Проводники пассажирских вагонов, водители такси.

Контроль за обследованием «обязательных» контингентов осуществляют районные и городские центры гигиены и эпидемиологии.

«Угрожаемые» контингенты — это группы повышенного (в 3 и более раза) риска заболевания туберкулезом.

В число данных контингентов входят группы*:

1) социального риска:

• лица БОМЖ;
• беженцы, мигранты;
• лица, освободившиеся из ИТУ после прибытия на постоянное место жительства;
• лица, проживающие в стационарных   учреждениях   социального обслуживания (приютах, ночлежках, интернатах для престарелых и др.);
• лица, страдающие хроническим алкоголизмом и наркоманиями
• военнослужащие, проходящие военную службу по призыву

2) медицинского риска:

• ВИЧ-инфицированные и больные    синдромом    приобретенного иммунодефицита (СПИД);
• больные сахарным диабетом;
• больные профессиональными (пылевыми) заболеваниями легких;
• больные с хроническими заболеваниями желудочно-кишечного тракта, в т.ч. оперированные;
• больные хроническими обструктивными болезнями легких (ХОБЛ) в случае наличия хотя бы одного обострения в течение года;
• пациенты, состоящие на диспансерном учете в наркологических и психиатрических учреждениях;
• лица, перенесшие экссудативный плеврит или страдающие рецидиви­рующим сухим плевритом;
• лица с выраженной кахексией;
• лица, получающие кортикостероидную, цитостатическую или лучевую терапию по поводу различных заболеваний.
• лица с рентгенологическими признаками больших посттуберкулезных остаточных изменений в   грудной   клетке   (рентгенпопожительные лица  с большими    остаточными    изменениями     в    легких    или     внутригрудных лимфоузлах);
• женщины в послеродовом периоде;
• лица, пострадавшие от аварии на Чернобыльской АЭС (ликвидаторы, эвакуированные, отселенные, проживающие  в зонах с  первоочередным   и последующим отселением, проживающие в зонах с правом на отселение и с периодическим радиационным контролем).

3) лица, находящиеся (находившиеся} в тесном бытовом или профессиональном контакте с источником туберкулезной инфекции (не вошедшие в обязательные контигенты):

• подростки и  взрослые,  проживающие,  работающие  или  учащиеся вместе с больными заразными формами туберкулеза;
• животноводы из неблагополучных по туберкулезу хозяйств;
• работники ИТУ и   СИЗО,   непосредственно   контактирующие   с заключенными.
• лица, освобожденные из следственных изоляторов и исправительных учреждений, — в течение первых 2 лет после освобождения

Вышеперечисленные «угрожаемые» контингенты обследуются рентгено-флюорографическн не реже 1 раза в год.

2 раза в год обследуются рентгенофлюорографически:

1. заключенные ИТУ и СИЗО;
2. ВИЧ-инфицированные лица    и    больные    СПИДом    с    наличием отягощающих факторов, в том числе:

• заключенные и лица, освободившиеся из ИТУ в течение 3-х лет;
• мигранты;
• лица, контактирующие или контактировавшие с больными туберкулезом;
• внутривенные наркоманы;
• больные сахарным диабетом, хроническим алкоголизмом, психическими заболеваниями, длительно получающие       кортикостероидную       или иммуносупрессирующую терапию.

При неблагоприятных эпидемиологических условиях кратность обследования может быть увеличена по решению противотуберкулезной и санитарно-эпидемиологической служб.

Лица, угрожаемые по заболеванию туберкулезом, должны учитываться на

каждом терапевтическом участке.

Во        внеочередном        порядке        рентгено-флюорографическому обследованию подлежат:

• Лица, обратившиеся    в   лечебно-профилактические   учреждения    за медицинской помощью с подозрением на заболевание туберкулезом;
• Лица, проживающие    совместно    с    беременными    женщинами    и новорожденными;
• Граждане, призываемые  на   военную   службу   или   поступающие   на военную службу;
• Лица, у которых диагноз ВИЧ-инфекции установлен впервые.

Жители крупных городов обследуются флюорографически по территориально-производственному принципу, жители небольших городов — по территориальному принципу в соответствии с планом. Сельское население проходит РФО на передвижных рентгеновских установках и в ближайших лечебно-профилактических учреждениях.

1. II. Микробиологическая диагностика туберкулеза

Микробиологические исследования играют важную роль в выявлении, диагностике туберкулеза.

Для микробиологического выявления МВТ может быть использован любой патологический материал: мокрота, которую выделяет больной или полученная после раздражающей ингаляции, бронхиальный секрет, бронхоальвеолярный смыв (БАС), материал катетер- и аспирационной биопсии, полученный при бронхоскопии, аспираты из трахеи, экссудат, транссудат из плевральной и брюшной полостей, гной из натечников и свищей и др.

Важную роль в микробиологической диагностике как туберкулёза, так и других бронхолегочных заболеваний играет правильный сбор мокроты (см. Инструкцию по выявлению туберкулеза бактериоскопическим методом).

Как правило, мокрота для исследования должна собираться под контролем медицинского персонала с обязательным проведением инструктажа о правилах сбора мокроты. В целях обеспечения мер безопасности при сборе мокроты и предупреждения инфицирования потенциально заразными аэрозолями медицинского персонала, сбор мокроты должен осуществляться в специально оборудованном помещении,  оснащенного бактерицидными лампами, локальной вытяжной вентиляцией. Если медицинский работник не обучит больного правильно откашлять и собрать мокроту, эффективность микробиологическогого выявления туберкулёза снижается.

Бактериоскопическое исследование

Бактериоскопическое исследование мокроты с окраской мазка по Цилю-Нильсену для выявления кислотоустойчивых микобактерий (КУБ) является наиболее быстрым, доступным и экономически эффективным из существующих методов выявления больных туберкулезом и может быть осуществлено в любой клинико-диагностической лаборатории.

Разрешающая способность метода составляет от 5 до 10 тыс микобактерий в 1 миллилитре мокроты.

Бактериоскопический метод является обязательным в комплексе микробиологического исследования. Он дает возможность получить результат в течение 1-2 дней, выявить в короткие сроки наиболее опасную в эпидемиологическом отношении группу больных туберкулезом и определить массивность бактериовыделения.

Бактериоскопическому исследованию мазка нашивной мокроты (3-х кратному) подлежат следующие категории пациентов:

2.1.1      с     клиническими     и    рентгенологическими     симптомами, характерными для туберкулеза органов дыхания:

—    имеющие симптомы воспалительного бронхо-легочного заболевания (кашля с выделением мокроты, кровохарканья, легочного кровотечения и болей в грудной клетке, связанных с дыханием) в течение трех и более недель;

—    имеющие   интоксикационные  симптомы  длительностью  более  2-3 недель;

—  имеющие   подозрительные  на  туберкулез   изменения,   выявленные лучевыми методами диагностики;

2.7.2  «угрожаемые» по заболеванию ГОД контингенты при наличии у них    бронхо-легочных    и/или    интоксикационных    симптомов    любой продолжительности:

—    контакты с больными туберкулезом — бактериовыделителями;

—  нетранспортабельные, особенно лица пожилого и старческого возраста с тяжелыми соматическими заболеваниями (микроскопия 3-х кратная, посев -двукратно);

—    длительно и часто болеющие простудными заболеваниями;

—    с  затянувшимся плевритом;

—  с    рецидивирующими    воспалительными    заболеваниями    органов дыхания;

—    социально дезадаптированные лица (прибывшие из мест заключения, лица БОМЖ,  мигранты, лица, страдающие хроническим  алкоголизмом  и наркоманией);

—    ВИЧ-инфицированные лица;

—    лица с большими остаточными изменениями после перенесенного туберкулеза.

Бактериологическое исследование на МБТ

Бактериологическое (культуральное) исследование биологического материала на МБТ благодаря высокой чувствительности (от 20 до 100 жизнеспособных микробных клеток в 1 миллилитре исследуемого материала) и специфичности в сочетании с микроскопическим методом является золотым стандартом в диагностике туберкулеза. Бактериологическое исследование выполняется в специализированных бактериологических лабораториях противотуберкулезных диспансеров.

Бактериологическое исследование в обязательном порядке необходимо использовать для:

1. диагностики заболеваний    у    больных    с    клиническими    и рентгенологическими      симптомами,      подозрительными      на туберкулез     при     повторных     отрицательных    результатах бактериоскопических исследований;
2. диагностики легочных и внелегочных форм туберкулеза у детей;
3. диагностики внелегочных форму взрослых;
4. выявления лекарственной   устойчивости   и   подтверждения абацилирования     после    проведенного    лечения    у     больных туберкулезом.

Бактериологическому     исследованию  (обычно    двукратному) подлежит:

2.2.1 мокрота:

• у лиц с клинико-рентгенологическими симптомами, подозрительными на туберкулез органов дыхания (перечисленных в п. 2.1.1) в случаях:
• обнаружении у них в мокроте КУБ;
• отсутствии положительной клинико-рентгенологической динамики после проведенной тест-терапии антибактериальными препаратами (АБП) широкого спектра действия;
• обнаружении при бронхологическом исследовании подозрительных для туберкулеза изменений в бронхах;
• у лиц из групп риска, т.е. «угрожаемых контингентов» (перечисленных в п. 2.1.2) — при наличии у них клинической и/или рентгенологической симптоматики, подозрительной на туберкулез органов
• у детей с подозрением на туберкулез органов дыхания;

Молекулярно-генетический метод полимеразной цепной реакции (ПЦР)

В настоящее время существует молекулярно-генетический метод полимеразной цепной реакции (ПЦР), основанный на выявлении фрагментов ДНК, являющихся специфическими для возбудителя туберкулеза.

Тактика выявления и диагностики туберкулеза органов дыхания

Выявление и диагностика туберкулеза органов дыхания должны проводиться во всех лечебно-профилактических учреждениях у следующих категорий пациентов:

1/ с симптомами воспалительного бронхолегочного заболевания длительностью более 3 недель:

—   наличием продуктивного или сухого кашля;

—   кровохарканьем;

—   болями, связанными с дыханием, в грудной клетке;

2/ с интоксикационными симптомами длительностью более 3 недель:

—   повышением температуры тела;

—   слабостью;

—   повышенной потливостью, особенно в ночное время;

—   потерей веса и др.

Алгоритм выявления туберкулеза у всех вышеперечисленных категорий пациентов включает:

—     клиническое обследование (изучение жалоб, анамнеза, физикальное обследование),

—     трехкратное исследование мазков мокроты методом бактериоскопии с окраской по Цилю-Нильсену;

—     рентгенологическое   исследование   органов   грудной   клетки   (за исключением рентгеноскопии).