Чем опасен туберкулез?

      Туберкулез (ТБ) – это инфекционное заболевание. Возбудитель – микобактерия туберкулеза (МБТ), ранее называемая палочкой Коха (по имени открывшего ее в 1882 г. немецкого бактериолога) вызывает развитие характерного воспалительного процесса в пораженных органах. Современное название болезни происходит от лат. tuberculum — бугорок. Старые названия заболевания — бугорчатка и чахотка (от рус. чахнуть). Заражение происходит в основном аэрогенным путем от больных, которые выделяют инфекционный аэрозоль с мокротой при кашле, чихании и разговоре.

 ТБ – ведущий инфекционный убийца в мире

    Доклад ВОЗ 2015 г. подтверждает невыгодное отличие ТБ в качестве единого в мире самого смертоносного инфекционного заболевания. Лишь за один 2014 год эпидемия убила 1,5 миллионов человек по всему миру, намного опережая 1,2 миллиона смертей, вызванных ВИЧ.  В 2014  г.  туберкулезом заболели 9,6 миллиона человек (что представляет собой рост по сравнению с предыдущими годами): 5,4 миллиона мужчин,  3,2  миллиона  женщин  и 1,0 миллиона  детей. И это несмотря на то, что 37% случаев остаются не выявленными или незарегистрированными.

Лекарственно-устойчивая тень Европы

     В 2014 году множественно-лекарственно-устойчивая форма туберкулёза (МЛУ-ТБ) нигде не была более распространена среди новых и ранее пролеченных случаев, чем в Европейском регионе ВОЗ. Эта особо опасная форма заболевания требует длительного (не менее 20 мес.) и дорогостоящего лечения и была ответственна за 190 000 смертей по всему миру в одном лишь 2014 году. Более того, уровень распространённости туберкулёза с широкой лекарственной устойчивостью также самый высокий в Европейском регионе.

Эта проблема стоит как никогда остро в РБ.

   Опасен туберкулез ещё и тем, что в начальных фазах этой болезни симптомы могут отсутствовать или проявляться незначительно, а вовремя не выявленный больной представляет большую опасность для окружающих. Наиболее опасны для здоровых людей не выявленные и не знающие о своем заболевании бактериовыделители. Считают, что отдельные больные могут выделять за сутки несколько миллиардов микобактерий. Кроме того, туберкулезная палочка хорошо сохраняется в окружающей среде, поэтому заразиться туберкулезом можно и в отсутствии больного – при вдыхании мелких частиц, содержащих возбудителя заболевания.  Есть  возможность инфицироваться при употреблении в пищу молока и молочных продуктов от больных туберкулезом коров, а также через продукты инфицированные больным человеком в процессе их производства, транспортировки, реализации и через посуду.

Как проявляется туберкулёз?

        Наиболее часто эта болезнь поражает легкие. Основные симптомы — кашель с выделением мокроты, боли в грудной клетке, длительно не проходящее повышение температуры до 37 – 37,5ºС,  а в поздних стадиях может быть  кровохарканье, истощение.  Как будет описано ниже, возбудитель туберкулеза может поражать не только легкие человека, но также кости, лимфатическую систему, почки, мозг, мозговые оболочки, глаза, кишечник, кожу.

      Для туберкулеза характерно постепенное, незаметное начало заболевания.

      У ребенка первыми признаками заболевания может быть так называемая первичная туберкулезная интоксикация. Она проявляется повышенной возбудимостью и быстрым эмоциональным истощением. В некоторых случаях возникают симптомы острого респираторного заболевания. Туберкулезная инфекция распространяется по лимфатическим путям, поэтому при первичном туберкулезе почти всегда в процесс вовлекаются все группы лимфатических узлов, особенно часто — внутригрудные. В дальнейшем основным проявлением заболевания становится кашель. Если инфицирование не было выявлено своевременно, могут сформироваться признаки хронической туберкулезной интоксикации: отставание в физическом развитии, бледность кожи, небольшое увеличение лимфатических узлов всех групп. Если организм ребёнка не справляется с инфекцией, возникают локальные формы туберкулёза. Наиболее часто поражаются внутригрудные лимфатические узлы, лёгкие и периферические лимфоузлы. В некоторых случаях при первичном туберкулезе происходит самоизлечение с образованием объизвествленного участка в легких (очага Гона) и/или лимфоузлах, в которых как бы законсервированы микобактерии.

        Хронический туберкулез легких проявляется кашлем с выделением большого количества мокроты, хрипами в легких.

      Могут поражаться не только легкие и бронхи, но и гортань, кости, суставы, позвоночник, органы мочеполовой системы (результат — бесплодие), глаза (исход — слепота), сердце, органы пищеварительной системы, кожа и подкожная клетчатка (появляются гнойнички, бугорки, язвочки и рубцы, раньше все это называлось «золотушным лишаем»). Как правило, внелегочной туберкулез чаще встречается у детей и выявить его намного сложнее, чем туберкулез легких.

      К счастью, не все люди, в организм которых попадает палочка Коха, заболевают  туберкулезом. В организме здорового привитого человека есть механизмы способные противостоять непостоянному воздействию единичных бактерий туберкулеза. Вырабатывается так называемый «нестерильный» иммунитет, при наличии которого человек не болеет, хотя возбудитель остается в организме, как бы в спящем состоянии, не вызывая заболевания, но при определенных условиях она способна  активизироваться.

    Так, на фоне  различных заболеваний (острые респираторные инфекции, бронхиты, пневмонии, иммунодефицит и т.д.), а также при встрече с массивной инфекцией человек больше подвержен опасности заболеть туберкулезом. Особенно уязвимыми для этой инфекции являются дети и подростки, а наиболее тяжелые формы туберкулеза возникают у не вакцинированных против туберкулеза новорожденных детей. По данным НИИ фтизиопульмонологии ММА им. Сеченова Минздрава РФ среди заболевших туберкулезом непривитых детей было зарегистрировано до 70-80% случаев смерти от туберкулеза. У них возникают  наиболее тяжелые формы туберкулеза – генерализованная (распространённая) инфекция с поражением головного мозга, туберкулезным менингитом (воспалением оболочек мозга). Инфицирование возможно и у привитых детей, но у них заболевание протекает в легких формах, и первичное поражение часто излечивается самопроизвольно, так как имеется постпрививочный (сформировавшийся после вакцинации) иммунитет. Поэтому чрезвычайно важна вакцинация новорожденных.

      В настоящее время в условиях возросшей миграции населения, в том числе из стран с высоким уровнем заболеваемости туберкулезом, а так же роста численности социально-дезадаптированных  больных, уклоняющихся от обследования и лечения, как никогда актуальна профилактика данного заболевания, ведущее место в которой принадлежит вакцинации против туберкулеза.

                                         Вакцина против туберкулёза.

    Признанным во всем мире основным вакцинным препаратом, широко используемым для специфической профилактики туберкулеза, остается вакцина БЦЖ. Ослабленные, потерявшие вирулентность (способность вызывать заболевание) микобактерии туберкулеза были получены Кальметтом и Гереном путем длительного пересева (230 последовательных пассажей в течение 13 лет) МБТ бычьего типа на специальной питательной среде. Открытие французскими учеными Calmette  и Guerin вакцинного штамма, который был увековечен в аббревиатуре БЦЖ (BCG – bacielle  Calmette Guerin) явилось поворотным пунктом в развитии специфической профилактики туберкулеза. К 1928 г. уже накопились клинические наблюдения над детьми из окружения бактериовыделителей, получивших в период новорожденности вакцину БЦЖ, подтверждающие ее эффективность в снижении заболеваемости и смертности от туберкулеза. Многочисленными и тщательными исследованиями ученых всего мира была подтверждена безвредность и иммуногенность вакцины БЦЖ. Считается, что вакцина БЦЖ в 80% случаев предупреждает развитие тяжелых (генерализованных, диссеминированных) форм туберкулеза. Живые  микобактерии  штамма  БЦЖ-1,  размножаясь  в  организме привитого,  приводят  к  развитию  длительного  иммунитета  к этому заболеванию.

 В настоящее время прививки против туберкулеза являются обязательными в 64 странах мира и еще в 118 — рекомендуются. Даже в государствах, где эти прививки не включены в обязательный календарь, их проводят людям, живущим в неблагополучных социально-бытовых условиях и выходцам из стран, где много случаев заболевания туберкулезом.

                                                  Правила вакцинации

 Вакцина БЦЖ защищает от первичных форм туберкулеза и, особенно, от его тяжелых, распространенных и внелегочных форм (таких как менингит, поражение костей), диагностировать и лечить которые труднее всего. Если мама отказывается от прививки БЦЖ, она должна понимать, что подвергает ребенка очень высокому риску заражения туберкулезом и при этом быть абсолютно убеждена в отсутствии контактов ее малыша с больными. Прививку против туберкулеза проводят в родильном доме на 3-5 сутки жизни. Для иммунизации используют два варианта вакцины БЦЖ и БЦЖ-М. В последней содержится вдвое уменьшенное количество вакцины в том же объёме. Вакцину БЦЖ используют для вакцинации здоровых новорожденных с весом не менее 2500 г. БЦЖ-М вводят детям  с весом менее 2500 г, а также малышам, которые по различным причинам не были привиты в родильном доме.

                     Что является противопоказанием к вакцинации?

 Абсолютными противопоказаниями к вакцинации БЦЖ и БЦЖ-М являются:

 — наличие врожденного или приобретенного (вызванного ВИЧ-инфекцией) иммунодефицита у ребенка.  Детям от ВИЧ-инфицированных матерей прививка проводится только после окончательного подтверждения отсуствия ВИЧ-инфекции у ребёнка после повторных исследований в установленные сроки.

 — тяжелые, распространенные осложнения после противотуберкулезной вакцинации у братьев или сестер малыша.

                           Также противопоказана прививка в случае:

— недоношенности с весом ребёнка менее 2500 г для БЦЖ и менее 2000 г для БЦЖ-М;

  — острых заболеваниях;

  — внутриутробной инфекции

  — гемолитической болезни новорожденных (заболеванием, развившемся из-за несовместимости крови матери и плода по резус-фактору или группе крови);

  — тяжелых поражениях центральной нервной системы;

  — гнойно-септическими заболеваниями кожи;

  — злокачественных новообразованиях;

    После снятия противопоказаний детей можно прививать, но если ребёнку исполнилось 2 месяца и в более старшем возрасте, прививка БЦЖ возможна только после пробы Манту, при отрицательном её результате, но не позднее 2-ух недель с момента её (р. Манту) постановки.

                                           Этот странный рубец

 Вакцины содержат живые авирулентные (ослабленные) бычьи микобактерии и выпускаются в сухом виде. Перед употреблением вакцину разводят стерильным физиологическим раствором, который прилагается к препарату. Для прививки используется специальный туберкулиновый шприц (объемом 1 мл). Вакцина вводится строго внутрикожно на границе верхней и средней трети наружной поверхности левого плеча. Через 4—6 недель при первом введении на месте инъекции появляется пятно, затем инфильтрат (участок ткани, увеличенный в объеме и повышенной плотности) диаметром не более 5—10 мм. В дальнейшем там образуется пузырек-гнойничок (его размер также не должен превышать 10 мм) с прозрачным, а затем мутным содержимым, потом — корочка. Через 5—6 месяцев у большинства детей остается нежный поверхностный рубчик длиной 3-10 мм, который к году принимает свой окончательный вид. Появление рубца свидетельствует о состоявшейся прививке (о перенесенном локальном кожном туберкулезе) и о выработке организмом специфической защиты против микобактерий туберкулеза. Место введения вакцины следует  предохранять  от механического  раздражения, особенно во время водных процедур!

Нельзя обрабатывать его йодом и другими антисептиками, накладывать повязку, выдавливать содержимое пузырька. Если пузырек вскрылся, его также не следует обрабатывать чем-либо, вскоре он подсохнет и превратится в корочку. Нельзя удалять корочку или тереть мочалкой при купании, так как это может течение местного инфекционного процесса.

       Если размеры инфильтрата очень большие (более 10 мм), если замечено увеличение у младенца лимфоузлов в подмышечной области, следует проконсультироваться с фтизиатром.

                            Совместимость БЦЖ с другими прививками

 Одномоментное введение других вакцин с введением БЦЖ и БЦЖ-М не проводят. Интервал между ними должен составлять один месяц. Исключение — прививка против гепатита В, которую новорожденному делают в первые сутки после рождения, всего за 3—4 дня до БЦЖ. Эта схема используется во многих странах мира и является безопасной, частота возможных побочных реакций на обе вакцины не увеличивается, а эффективность, то есть, выработка иммунитета, сохраняется.

                                                      Осложнения

 После вакцинации БЦЖ могут развиться местные осложнения: лимфаденит (распространение инфекции на подмышечные лимфоузлы, в результате чего они увеличиваются); подкожный холодный абсцесс (образование полости, заполненной гноем и микобактериями) в месте введения прививки 10 мм и более в диаметре; келоидный рубец (чрезмерное разрастание рубцовой ткани в месте укола); остеит (поражение кости). Осложнения встречаются крайне редко, с частотой 0,02%—0,004% от числа привитых новорожденных. Их причиной, как правило, является нарушение техники вакцинации – введение вакцины подкожно вместо внутрикожной инъекции. Тяжелые осложнения в виде распространенной БЦЖ-инфекции – заболевания, связанного с распространением микобактерий вакцины в организме привитого, могут возникнуть только у детей с тяжелым врожденным иммунодефицитом и больных СПИД-ом, поэтому эти состояния являются противопоказаниями к вакцинации против туберкулеза (впрочем, также как и для применения других живых вакцин). При появлении признаков необычного течения поствакцинального процесса или подозрении на осложнения необходимо лечение и наблюдение у фтизиатра.

    Не прививают детей, перенесших туберкулез или инфицированных микобактериями, с положительной или сомнительной пробой Манту.

                                                    Проба Манту…

      Проба же Манту не является прививкой! Свое название она получила по имени предложившего её врача – это диагностическая туберкулиновая проба, которая позволяют выявить наличие иммунитета к туберкулезу или наличие этой инфекции в организме.

   С помощью этого теста можно выявить момент встречи организма ребенка с туберкулезной инфекцией, чтобы вовремя провести все необходимые мероприятия по предотвращению заболевания.

       Внутрикожно вводят туберкулин, который не содержит живых микобактерий, а лишь отдельные их компоненты в очень большом разведении.

     Проба Манту расценивается как отрицательная при отсутствии реакции после введения туберкулина (остаётся место укола). Отрицательная реакция говорит об отсутствии иммунитета к туберкулезу, а также об отсуствии инфицирования.

     Если развивается местная воспалительная реакция на туберкулин — папула (участок приподнятости и уплотнения кожи), то её диаметр измеряют прозрачной линейкой через 72 часа после проведения пробы. Покраснение вокруг уплотнения не измеряется. До момента оценки результатов место пробы нельзя мочить водой, расчесывать, заклеивать лейкопластырем, мазать зеленкой или перекисью водорода.

      Положительной проба Манту считается, если диаметр папулы составляет 5 мм и более. Положительный результат означает, что организм уже встречался с микобактерией.

      Гиперергической (чрезмерной) проба Манту считается при диаметре папулы у детей — более 17 мм, у взрослых — более 21 мм, а также при появлении пузырьков или некротических изменений (омертвения тканей) в месте введения, или при увеличении ближайшего к нему лимфатического узла.

        При гиперергических реакциях, нарастании папулы на 6 мм и более по сравнению с прошлым годом, при появлении положительной папулы после предшествующего отрицательного результата (вираж туберкулиновой пробы) ребенка необходимо проконсультировать у фтизиатра.

      Если уплотнения на месте введения туберкулина не развивается, а имеется только сосудистая реакция в виде покраснения, исчезающего при надавливании, то такая реакция является сомнительной. Сомнительной считаются и папулы от 4 мм и ниже. Сомнительные реакции не имеют значимого диагностического значения.

     Так как проба Манту не является прививкой, она должна проводиться даже если малыш по каким-либо причинам освобожден от профилактических прививок. Противопоказано ее проведение детям с распространенными кожными и аллергическими заболеваниями, эпилепсией. Не ставят пробу также при наличии карантина в детском коллективе (можно делать сразу после снятия карантина). В момент острых заболеваний и лихорадки пробу Манту делают только, если необходимо исключить туберкулез, в остальных случаях после выздоровления.

    Сравнительно недавно в РБ появился новый препарат для диагностики туберкулёза – диаскинтест. Это туберкулин, но полученный с помощью современных технологий, более специфичный в плане оценки инфицирования. Он реагирует исключительно на патогенные микобактерии и не реагирует на БЦЖ (живую вакцину), введённую в организм при иммунизации, на которую реагирует проба Манту (последний факт ранее очень затруднял диагностику). Любая реакция на диаскинтест, как уплотнение, так и покраснение является показанием для обследования в противотуберкулёзном диспансере, так как говорит об инфицировании МБТ. Гиперергическая реакция на диаскинтест – это папула 15 мм и более, а также, как и в случае с Манту, любая папула с образованием пузырьков.

  В настоящее время диагностика с помощью туберкулиновых проб Манту и диаскинтест проводится в группах риска, которые формируются на каждом педиатрическом участке. В этих группах детям 1 – 7 лет ставят пробу Манту, с 8 до 17- ти лет включительно – диаскинтест. Внеочередную пробу Манту проводят по эпидемическим показаниям. Пробу Манту ставят также и при отборе детей на вакцинацию начиная с 2 месячного возраста и не вакцинированным вакциной БЦЖ (БЦЖ-М) ежегодно начиная с 6 мес.

      В  СМИ  время от времени появляются «страшилки» про прививки, интернет просто пестрит статьями, где домохозяйки, гомеопаты и вообще все кому ни лень (кстати сказать, сами привитые люди) предлагают читателям провести эксперимент над собственными детьми, призывая родителей к отказу от профилактических прививок. Но важно помнить, что осложнения самого заболевания намного серьезнее, чем осложнения на прививку.  Кроме того осложнения, как правило, возникают у детей с ослабленным иммунитетом. И если осложнение возникло у ребенка на введение ослабленного штамма бактерий, то кто знает, что могло бы  произойти  с таким ребенком при встрече с настоящей инфекцией.  Необходимо знать, что легче предупредить туберкулёз, чем потом его лечить. Лечение любой формы туберкулеза (полихимиотерапия), даже если оно начато вовремя, длится не менее шести месяцев, а устойчивые формы туберкулёза лечатся 20 и более месяцев.

    В условиях, когда выросло количество больных туберкулезом с множественной и широкой лекарственной устойчивостью к противотуберкулезным препаратам, когда есть возможность заразиться туберкулезной инфекцией не поддающейся лечению, самый минимум, что мы можем сделать для наших детей – это защитить их с помощью прививки БЦЖ.

                                               Выбор за вами.

 Врач детского фтизиатрического отделения УЗ «2ГПТД» Михалюк Е.Р.