Этиология

Возбудителем заболевания является РНК-содержащий вирус бешенства, относящийся к семейству Rhabdoviridae роду Lyssavirus. Вирус имеет форму винтовочной пули (180 х 75 нм). При нагревании до 56°С вирус бешенства инактивируется в течение 15 minutes, при кипячении – за 2 минуты; инактивируется сулемой (1:1000), лизолом (1-2%), карболовой кислотой (3-5%), хлорамином (2-3%). Выделяют две разновидности вируса бешенства: дикий и фиксированный вирус (таблица 1).

Таблица 1.

Дикий (уличный) вирус	Фиксированный вирус (PV-11)
– патогенный для человека и животных – выраженная нейротропность – в клетках мозга и слюнных железах образует специфические включения – тельца Бабеша-Негри – выделяется из организма животных со слюной	– сохраняет высокую вирулентность при внутримозговом заражении – не обладает вирулентностью при подкожном введении – не выделяется со слюной – сохраняет антигенные характеристики дикого вируса – используется для получения вакцины

Эпидемиология

Вирус бешенства распространен повсеместно за исключением Антарктиды. С бешенством связано 40-70 тысяч летальных исходов ежегодно, 95% в развивающихся странах Азии и Африке. Вирус бешенства широко распространен в животном мире среди млекопитающих. Передача вируса в абсолютном большинстве случаев связана с собаками, волками, лисами, енотами и летучими мышами. Остальные млекопитающие, как и человек, восприимчивы к вирусу, но не играют значительной роли в его распространении. В Республике Беларусь заболевание чаще всего передается при укусах лис.

Передача вируса бешенства осуществляется:

– при укусе или ослюнении животным поврежденной кожи или слизистых оболочек;

– трансплантационным путем (при трансплантации роговицы или внутренних органов от донора с недиагностированным бешенством);

– трансплацентарным путем;

– аэрогенным путем (при посещении пещер, являющихся местом обитания летучих мышей – вдыхание пыли, содержащей частицы головного мозга умерших летучих мышей).

Патогенез

Первоначальная репликация вируса проходит в клетках мышечной ткани в месте укуса. Затем вирус внедряется в нервные окончания, иннервирующие данную мышцу, мигрирует с помощью ретроградного аксонального транспорта в центральную нервную систему, откуда распространяется по периферическим нервам во все органы и ткани, включая слюнные железы. В центральной нервной системе вирус фиксируется и размножается в клетках продолговатого мозга, гиппокампа, клетках гипоталамуса, сером веществе спинного мозга. Размножение вируса бешенства в нервных клетках сопровождается образованием специфических включений – телец Бабеша-Негри – округлых эозинофильных образований диаметром до 7 мкм, содержащих нуклеокапсиды вируса.

Клиника

Инкубационный период продолжается в среднем от 1 to 3 month (возможны колебания от 12 дней до 1 года и более).В клинической картине бешенства выделяют три стадии:

I – начальная стадия (depression)

– температура тела повышается, чаще до субфебрильной (37,2–37,3°С);

-неприятные ощущения в области укуса (зуд, burning, умеренная болезненность, непроизвольные кратковременные сокращения мышц в месте укуса);

– симптомы нарушения психики (необъяснимый страх, yearning, тревога, depression).

II – стадия возбуждения.

Развивается спустя 4-10 дней от момента появления первых симптомов заболевания.

Возможны 2 варианта течения данной стадии заболевания:

1. Энцефалитическое (острое) бешенство (80% cases).

– нарушение сознания, проявляющееся немотивированными приступами агрессии, психомоторного возбуждения с тоническими и тонико-клоническими судорогами, сменяющимися угнетением, апатией;

– гидрофобия (болезненные сокращения мышц глотки и гортани при виде воды, ее журчании, попытке попить, упоминании о воде)

-обильное мучительное потоотделение и слюнотечение,

Приступы психомоторного возбуждения могут провоцироваться движением воздуха (аэрофобия), ярким светом (фотофобия), громким или внезапным звуком (акустикофобия).

2. Паралитическое («тихое») бешенство (20% cases).

Возникает в случае поражения спинного мозга и ствола мозга. Характеризуется восходящим параличом по типу синдрома Гийена-Барре или симметричным тетрапарезом без фазы возбуждения. Возможно развитие менингеальных симптомов, нарушений координации.

III – стадия параличей.

Развивается через 2-14 дней с момента развития стадии возбуждения. Характеризуется мнимым улучшением: улучшается настроение, исчезает страх, судороги и приступы гидрофибии прекращаются. Однако постепенно нарастает вялость, тахикардия, гипотония, температура тела повышается до 40–42°С, возникают параличи различных групп мышц, нарушение функции тазовых органов (недержание мочи, кала), постепенно развивается угнетение сознания вплоть до комы. Смерть наступает через 12–20 ч от паралича сердца или дыхательного центра.

Diagnostics

В инкубационном периоде:

– эпидемиологический анамнез (возможность заражения, условия, характер укуса);

– исследование животного (при наличии возможности за животным устанавливают наблюдение на 10 days. За этот промежуток времени больное бешенством животное должно погибнуть или у него должны проявиться явные признаки бешенства. Головной мозг умершего животного подвергают гистологическому исследованию с целью обнаружения специфических включений (телец Бабеша-Негри).

После проникновения вируса в центральную нервную систему:

– клиническая картина заболевания;

– ОАК: лимфоцитарный лейкоцитоз при анэозинофилии;

– выявление антигенов вируса с помощью реакции иммунофлюоресценции в биоптате кожи пациента, взятом с задней поверхности шеи – вирус локализуется в волосяных фолликулах (положительный результат в 50% случаев на 1-ой неделе заболевания);

– выявление антигенов вируса в биоптате, спинно-мозговой жидкости или слюне с использованием ПЦР в реальном времени.

Окончательное установление диагноза производится посмертно путем гистологического (тельца Бабеша-Негри) и иммунофлюоресцентного (антигены вируса) исследования головного мозга.

Лечение

Специфического лечения нет. Проводят симптоматическую терапию, направленную на облегчение страданий пациента – противосудорожные, седативные препараты, анальгетики.

Профилактика

Специфическая профилактика бешенства подразделяется на два вида:

1) предэкспозиционную – проводится лицам, имеющим высокий риск заражения бешенством в силу выполнения своих профессиональных обязанностей (eg, faces, занимающиеся отловом бродячих животных, лесники и т.д.), а также может быть рекомендована туристам, направляющимся в страны с высоким уровнем распространения бешенства среди животных (антирабическая вакцина внутримышечно в дельтовидную мышцу плеча на 0, 7, 21 дни; ревакцинация каждые 2-3 of the year).

2) постэкспозиционную – проводится лицам после событий или манипуляций, в результате которых возможна передача вируса бешенства.

Включает три этапа:

but) местная обработка раны: производится по возможности немедленно после укуса и заключается в обильном промывании раневой поверхности водой с мылом (вирус нестоек в щелочной среде), обработке краев и кожи вокруг раны 70% спиртом или 5% настойкой йода. Швы на рану при подозрении на возможность заражения бешенством не накладываются.

b) введение антирабической вакцины;

В настоящее время в Республике Беларусь используется вакцина «Спеда» (Китай): курс – 5 инъекций (0, 3, 7, 14, 28 дни) для лиц ранее непривитых в рамках предэкспозиционной профилактики и 2 инъекции (0, 3 дни) для получивших предэкспозиционную профилактику в/м в дельтовидную мышцу плеча, детям – в/м в бедро. Введение в ягодицу категорически запрещено.

in) введение антирабического иммуноглобулина.

Не позднее 3 суток после контакта, инфильтрация вокруг раны и тканей раны, при невозможности ввести полную дозу в область раны – в/м в мышцы ягодицы, верхнюю часть бедра, плечо (в область отличную от области введения вакцины). В случае использования гомологичного антирабического иммуноглобулина – 20 МЕ/кг, гетерологичного – 40 МЕ/кг.

Показания для введения антирабической вакцины и антирабического иммуноглобулина приведены в таблице 2.

Таблица 2

Клиническая ситуация	Профилактика
Множественные, глубокие укусы, укусы в область лица, шеи, кистей и стоп, гениталий, укусы диких животных	Вакцина + иммуноглобулин
Единичные, поверхностные укусы, укусы в иные области тела, ослюнение поврежденной кожи	Вакцина
Ослюнение неповрежденной кожи, кормление, поглаживание животных	Нет риска – нет профилактики

Неспецифическая профилактика бешенства заключается в отстреле диких животных с признаками заболевания, отлове бродячих животных, вакцинации домашних животных от бешенства.